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中成藥“限方”背後的〗危與機

來源:醫藥經濟報

      西醫開具中成藥處方的爭議由恩怨來已久,且一直懸而未決。誰能想到,國家衛健委日前發布《第一批國家重點監控合理用』藥藥品目錄》文件時,不經意間就意搖了搖頭外落下實錘。梳理這份監控目錄,雖未發現中成藥的身影,但這份文件卻提⌒ 出要加強目錄外藥品的看著顫聲問道處方管理:對於中藥,要求除中醫類別的醫師,其他醫師需經過不少於1年的■中醫藥專業知識系統學習並考核合格,才能開中藥處方。

 
  突然不▽突然?驚訝看著那天煞之雷不由苦笑不驚訝?
 
  一石激起千層浪。此舉下一步如何落地執行尚待官方明確。但〗可以判斷,西醫開中成藥處方很快會按下“暫停鍵”,只有培訓並考核々合格後,遵照中醫臨床基本的辯證施治原則,才能開具中成藥@ 處方。作用力雖使在“醫”這邊,可△能量已在向“藥”傳導,很多醫生和中藥企業均伸長“脖子”在靜觀其◣變。西醫限開中成藥處方,或是劫難,抑或是重▂生。
 
  很必要,但應防政策誤傷
 
  據權威機構統計,2018年城市公立醫院市場(所有地級及以↘上城市的公立醫院)中藥市場為1620億,縣級公立醫々院中成藥市場為623億,城市社區衛生中心中成藥市場為224億,鄉〇鎮衛生院中成藥市場為372億。以此推算,在醫院市場,一年中成藥處方藥規模達2839億元。
 
  可問題是,在臨床中有◥超過七成中成藥是西醫開的,而辨證論治是中醫診療疾病的基本原則,它貫穿於中醫診療全過程,也是光芒都帶了一絲迷離和艷羨中藥臨床藥學要遵循的▃。很多臨床界大咖旗幟鮮明地指▓出,“從維護患者利益的角度來講,規範西醫的中成藥處方很有必要◥。”
 
  在他們看來 何林一頓,“中藥的有效性和安全性與其臨床用量有著密切關系,然相當多的西醫對中藥的量︼效、量毒關系的認識是不夠的,尤其在復方應〗用情況下,其量效、量毒關系更加模糊不清。國家要求西醫取得省ξ 級以上教育部門認可的中醫專業學歷,或參加省級中醫藥主管√部門認可的2年以上西醫學習中醫培訓班(總學『時數不少於850學時)並取得相應證書方能開中藥處方,意在一改◢長期以來大部分中藥由西醫開出的現狀,對規範中藥合理使用起到積極∮作用,同時減少不良反應事件及醫療糾紛的發生,提高患者︼中醫藥服務療效的獲得感。”
 
  畢竟,從數量上看,中醫類執ξ業醫師的數量遠少於西醫。官方數據顯示,2018年全國執〓業(助理)醫師人數為360.1萬人,但中醫類執業(助理)醫師僅57.5萬,占比不到16%。提升西醫的中藥處方水平理所♂當然。
 
  只不過,一旦全面限制←西醫開中藥,中成藥的處方量短期將會銳減,中醫藥行業的發展將面臨巨大◢的壓力。要實現國∏家《中醫藥發展“十三五”規劃》制定的“到2020年,中藥工業規模以上企業主營業務收入15823億元,年復合╱增速15%,中藥企業收入占整體行業比重從29.26%上升到33.26%”的中醫藥行業發展目標或難上加難。
 
   “按培訓↘學時算,西醫〒獲得中藥處方權至少需要一年時間,中成藥在臨床的使用很有可能面臨懸崖→式的下降。”有不∑少行業專家同時也提醒,規範西醫處方中藥應避免“誤傷”剛需。
 
   “兩頭”兼顧分類推進
 
  如果再向上升一個維度,無論是“4+7”帶量采購,還是∏國家重點監控藥品目錄出臺,以及DRGs的推進都顯示著控費的態度明確而堅定。尤其←是公立醫院進入“雙管”時代後,醫生的處方權發生重大改變,醫院加強處方審核和處◆方點評,並將點評結果納入對醫療機構的績效考核指標↙中。
 
  對“藥”而言,這使得輔助性中藥的使用也會出現系統性下滑。如2017版醫保目錄限制大量主流中藥註射劑必須在二級以上醫療∏機構使用,並做了重癥和病種限制,切斷了中藥註射劑市場當∞下保持穩定的主要依托。專家稱,“按病種付費制▲度改革依托臨床路徑和指南,即使在未來增加了能處方中藥的西醫數,西醫處方中藥◤仍要受按病種付費、臨床路徑☆和指南的影響。換句話說,中藥在醫院放量的前提是臨床證據。積累了大量臨床證據的中藥會更受醫生青睞。”
 
  而從“醫”的角度講,既要↓考慮到西醫開中藥處方的專業水平,又要兼顧臨床用藥的現實需求。“我們認為,接下來在實際執行過程中不能一刀切,應留有※政策彈性。如對像‘麻黃湯’等毒副作用大的中藥或出自經典々名方,但與現代疾病難以對應的,類似針對中醫特有‘少陽癥’的柴胡湯等↘,即便是專業中醫對這類藥的理解和掌握都未必能做到精準,西廢話醫若要處方需要經過專業培訓。中醫藥講究辨證☉論治,如西醫診斷病人是上呼吸道感染,就開維C銀翹片,殊不知該藥只用於風熱感Ψ 冒,而風寒感冒並不適用;而對作用清晰且毒◇性明顯的藥物,可建立白名單制度以減少‘藥源性★傷害’。”國內某三甲醫院權威專家認為,如果是以傳統醫學為基礎,結合現代醫學的研究方法和評價標準開〖發出來的,具有科學臨床循證醫學證據的中成藥,對其〓物質基礎、作用機理及毒副作用、可能引發的不良反應等有相當中∩醫藥理論與實踐知識的西醫,可采取邊ζ 根據藥品適應癥合理處方、邊學習的方式推進。而對於新進入臨床的西醫,應嚴格按照培訓課時考試合格後方能開具中藥處☆方。
 
  浴火重生看創新『力
 
  事實上,河北的做法已讓業界看到政策張力。7月12日,河北發布《關於非中醫類別醫師提供中醫藥◇服務有關事項的通厲害了知》,文件對西醫合法開展中醫藥服務列出了六種例外情形。
 
   “從藥物經濟學角度挖掘中成▓藥的臨床證據和三只白色鯊魚價值,可以說是未來臨床醫生和藥企最大的同心圓。雖然中藥面臨諸多問題,但國家對中藥的「政策仍然是支持態度,並從多個層面對中藥行業出臺了鼓勵政策。西醫處方中※藥需培訓,短期會給中藥行業帶來陣痛,但長※遠來看,未嘗不是一個好事,西醫的▅處方水平提高可以讓真正有循證醫學證據的優質中成藥進一步擴大市場,有利於循證醫學證據充分、臨床療效確切、毒副作【用可控的優質中成藥做大做強。”專家直言,中成藥真正面臨的挑戰是,在海①外中藥市場,中國擁有的專利僅有0.3%,而日韓卻占據中藥專」利的70%以上。在國內,與生物醫藥、化藥如火如荼的創新→相比,近年中藥新藥年獲批數量從2012年的約21個下滑至2017年的約1個。
 
  只有開發出大品種,才能培育出大企業,進而形成大▆產業。
 
  根據最新』發布的2019年度中國醫藥市場發展藍皮○書披露,從2018年城市公立醫院中成藥市場ω的產品類型看,國家醫保目錄藥品銷售額占比達79.22%,與同期化學藥在該終端的市場比較,差異不大,國家基藥目錄︾藥品銷售額占比25.96%,OTC占比11.89%,二者均低於同期縣級公立醫院和基層醫療終端中成藥市場。看得出,政策□ 從緊是大勢。
 
  是∏不是就沒有機會?答案是否定的。有行業¤人士分析,中藥又有七八個人從外面竄了起來流傳千年,用人體檢驗了千年,與西藥的臨床研究相比更經得起檢驗。中藥行業,尤◤其是處方藥領域,臨床療效將成為核心指標。西醫拋開其∴他因素,真正知用、善用中成藥治病,中藥行業才有大¤未來。
 
  中藥作為極具代表性的中國元素之一,在中國從大國邁向強國的發展進程ω中,中醫藥更能向世界傳遞中國自主創新的成就及中華文明『的底蘊。目前不少中藥產品已啟動臨床研究,特別是真實世界№的研究,這是時代使命,也是∑ 行業考題。事實證明,越是與現代科技相結合,越能創【造新成果。屠呦呦受到《肘後→備急方》的啟示,利用乙醚提取技術發現青蒿素,成為第一位獲諾獎的中國本土科▼學家,就是最好例證。
 

  有臨床醫生坦言,“西醫在↑校期間也學過中醫,但學習時間〖短,不系統,中醫藥博大精深,很多中醫都是用畢生精力在認識←和學習,限制西醫處方中〖藥,其影響取決於西醫學習中醫的積極性,因而建議政策執行有個過渡『期。”加強西醫中藥處方】的專業培訓,危在當下,機在長遠。

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